Rak prostaty jest jednym z najważniejszych problemów medycznych w populacji męskiej. Wysoka częstość występowania raka prostaty (obecnie około 214 zachorowań na 1.000 mężczyzn) wykazuje niewielką tendencję wzrostową związaną ze starzeniem się populacji, zwłaszcza w krajach bardziej rozwiniętych.
Wciąż toczy się debata dotycząca różnych aspektów diagnostyki raka prostaty oraz najlepszych metod jego wykrywania w poszukiwaniu kompromisu pomiędzy korzyściami związanymi ze wczesnym postawieniem diagnozy oraz śmiertelnością związaną ze zbyt częstym rozpoznawaniem raka prostaty. Dwa główne badania, opublikowane w 2009 roku, definitywnie wyjaśniły znaczenie testów przesiewowych oraz ich efektywności w zmniejszaniu śmiertelności związanej z rakiem prostaty.
Randomizowane badanie przesiewowe PLCO (uwzględniające raka prostaty, płuca, jelita grubego oraz jajnika), objęło 76.693 mężczyzn z 10 ośrodków w Stanach Zjednoczonych wykazując, że śmiertelność związana z rakiem prostaty była bardzo niska i nie różniła się znacząco pomiędzy dwoma badanymi grupami, tzn. grupą, w której zastosowano przesiewowe badanie poziomu PSA oraz grupą, w której nie prowadzono badań przesiewowych.
Z kolei badanie ERSPC (Europejska randomizowana analiza badań przesiewowych w kierunku raka prostaty), które objęło 162.243 mężczyzn z 7 krajów w wieku od 55 do 69 lat, wykazało spadek śmiertelności o 20% w grupie pacjentów poddanych badaniom przesiewowym. Jednak, ta strategia była również związana z wysokim ryzykiem nadmiernego diagnozowania raka stercza.
Opierając się na wynikach tych dwóch dużych badań randomizowanych, większość towarzystw urologicznych nie zaleca ogólnych, zbiorowych badań przesiewowych w kierunku raka prostaty, przynajmniej przy użyciu obecnie dostępnej technologii.
Podstawowe metody diagnostyczne raka prostaty uwzględniają badanie per rectum, ocenę stężenie swoistego antygenu sterczowego (PSA) w surowicy oraz przezodbytnicze USG gruczołu krokowego (TRUS).
Ostateczna diagnoza jest oparta na obecności raka gruczołowego w preparacie uzyskanym podczas biopsji lub operacji. Badanie histopatologiczne również umożliwia ocenę stopnia zaawansowanie klinicznego (staging) oraz rozległości guza.
Pomiar stężenia PSA zrewolucjonizowało diagnostykę raka prostaty. PSA jest to kalikreina produkowana niemal wyłącznie przez komórki nabłonkowe prostaty. Praktycznie jest ona specyficzna dla tego organu, ale nie dla raka. W związku z tym, stężenie PSA może wzrosnąć w przebiegu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego (BHP), zapalenia prostaty oraz innych niezłośliwych chorób.
Antygen swoisty dla prostaty jest lepszym, niezależnym czynnikiem predykcyjnym niż podejrzane zmiany wyczuwalne w badania per rectum lub widoczne podczas TRUS. Jednak, u około 18% pacjentów, rak prostaty jest wykrywany jedynie na podstawie badania per rectum, niezależnie od stężenia PSA.
Stężenie PSA jest parametrem ciągłym w związku z czy im wyższe jest stężenie PSA, tym większe ryzyko obecności raka prostaty. Oznacza to, że nie ma ogólnie przyjętej wartości progowej ani górnej granicy normy.
Ostatnie badania przeprowadzone w USA na temat prewencji wskazują, że wiele mężczyzn może chorować na raka prostaty pomimo niskich wartości stężenia PSA. Badanie, które uwzględniło pomiar stężenie PSA w surowicy krwi u 2.950 mężczyzn należących do grupy placebo z prawidłowymi wartościami PSA, wykazało, że raka prostaty zdiagnozowano u 10% pacjentów ze stężeniem PSA < 1 ng/ml uraz u 17% pacjentów ze stężeniem PSA < 2 ng/ml.
Te dane wskazują na istotny problem dotyczący obniżenia progu stężenia PSA w surowicy: w jaki sposób można uniknąć wykrywania niegroźnych nowotworów stercza, które prawdopodobnie nie doprowadzą do śmierci, odróżniając je od potencjalnie niebezpiecznych zmian złośliwych.
Stosunek wolnego PSA do całkowitego (f/tPSA) jest najszerzej zbadanym czynnikiem wykorzystywanym w praktyce klinicznej do różnicowania raka prostaty i łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. Stosunek ten jest używany do określenia szacunkowego ryzyka zachorowania na raka prostaty wśród mężczyzn, u których, całkowite stężenie PSA w surowicy zawiera się w granicach 4–10 ng/ml a badanie per rectum nie wykazało zmian. Jednak, należy zachować ostrożność wykorzystując ta metodę, ponieważ różne przedanalityczne i kliniczne czynniki mogą mieć wpływ na wartość stosunku f/tPSA. Na przykład, wolny PSA jest niestabilny w temperaturze 4ºC i w temperaturze pokojowej. Ponadto, testy mogą mieć różną charakterystykę w związku, z czym współistniejący łagodny rozrost gruczołu krokowego w przypadku dużej prostaty może być przyczyną tak zwanego "efektu rozcieńczenia". Poza tym stosunek f/tPSA nie jest użyteczny klinicznie w przypadku stężenia PSA w surowicy > 10 ng/ml oraz w badaniach kontrolnych pacjentów ze zdiagnozowanym rakiem prostaty.
Cząsteczka (-2)ProPSA (p2PSA) jest jednym z prekursorów swoistego antygenu sterczowego. Sugerowano, że pomiar stężenia p2PSA mógłby uzupełnić informację dostarczoną badanie PSA, ponieważ charakteryzuje się większą swoistością. Najnowsza analiza uwzględniająca dane uzyskane od 6.279 pacjentów oraz wszystkie 16 publikacji wskazały, że zarówno stosunek p2PSA / fPSA (%p2PSA) jak i Phi (prostata health index), obliczony na podstawie równania %p2PSA * √tPSA, dają możliwość zwiększenia czułości badania PSA całkowitego oraz stosunku fPSA/tPSA w wykrywaniu raka prostaty. Obydwa równania mają praktycznie tą samą czułość diagnostyczną na obszarze pod krzywą ROC (AUC) o wartości 0,72 oraz 0,70 odpowiednio dla %p2PSA i Phi. W badaniu również uwzględniono zdolność obydwu markerów do oszacowania prawdopodobieństwa, że dany rak prostaty ma ponad 7 punktów w skali Gleasona. Otrzymana AUC charakteryzowała się niższymi wynikami: 0,54 oraz 0,67 odpowiednio dla %p2PSA i Phi.
Jak opisano dalej, podane wartości uległy znaczącej poprawie przy zastosowaniu nowych markerów osoczowych takich jak 4Kscore test. W przeciwieństwie to markerów opisanych powyżej, PCA3 jest mierzony w osadzie moczu otrzymanym po masażu prostaty. Nieco wyższa czułość i swoistość są głównymi zaletami badania PCA3 w stosunku do badania PSA.
Dane na temat związku stężenia PCA3 z poziomem agresywności guza są sprzeczne. Chociaż PCA3 może być użyteczny w diagnozowaniu raka prostaty u mężczyzn z negatywnym, wstępnym wynikiem biopsji, pomimo wysokich wartości PSA, wciąż jest wykorzystywany jedynie do celów eksperymentalnych.
W oparciu o tradycyjne kryteria, konieczność wykonania biopsji musi być określona na podstawie stężenia PSA, podejrzanym wyniku badania per rectum, lub obydwu czynników. Należy wziąć także pod uwagę biologiczny wiek pacjenta, jak również możliwe choroby współistniejące oraz konsekwencje zastosowanego leczenia.
Podniesione stężenie PSA w pierwszym pomiarze, nie powinno stanowić podstaw do natychmiastowego wykonania biopsji w celu uniknięcia negatywnych i z tego powodu niekoniecznych biopsji. Stężenie PSA powinno być zbadane ponownie po kilku tygodniach przy użyciu tego samego testu w wystandaryzowanych warunkach (np. bez ejakulacji lub manipulacji pod postacią cewnikowania, cystoskopii lut przezcewkowej resekcji, a także bez współistniejących infekcji) w tym samym laboratorium i przy użyciu tych samych metod. Celem tego działania jest również zmniejszenie liczby negatywnych biopsji.
Optymalny czas, w którym należy powtórzyć biopsję w przypadku negatywnego wyniku pierwszego badania, nie jest jasno określony. Zależy on od obecnego podejrzenia raka prostaty (wysoki poziom PSA lub jego znaczący wzrost, podejrzany wynik badania per rectum, dodatni wywiad rodzinny). Im później zostanie wykonana ponowna biopsja, tym wyższa jest wykrywalność.
Typowa ocena złośliwości histologicznej (grading) raka gruczołowego prostaty, oparta na zmodyfikowanej skali Gleasona, jest najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym w stosunku do dynamiki klinicznej oraz odpowiedzi na leczenie.
Wynik w skali Gleasona jest sumą punktów przydzielonych dwóm dominującym pod względem objętości tkankom nowotworu w zależności od ich typu histologicznego.
Kilka badań sekcyjnych, uwzględniających pacjentów, którzy zmarli z różnych powodów wykazało, że chociaż u 60-70% starszych mężczyzn znaleziono histologiczne manifestacje raka gruczołu krokowego znacząca liczba nowotworów nie uległa progresji. Rak prostaty jest diagnozowany jedynie u 15-20% wszystkich mężczyzn w trakcie całego życia w związku, z czym ryzyku śmierci z powodu raka prostaty wynosi 3%.
Możliwość detekcji niewielkiego, zlokalizowanego oraz dobrze zróżnicowanego raka prostaty znacznie się poprawiła, głównie dzięki zastosowaniu przesiewowego badania PSA oraz wielopunktowej biopsji prostaty. Na tej podstawie można stwierdzić, że wielu mężczyzn ze zlokalizowanym rakiem prostaty nie wymaga zastosowania ostatecznych metod leczenia. Przedstawiono dwie zachowawcze metody terapeutyczne w celu zmniejszenia ryzyka zastosowania nadmiernego leczenia w tej podgrupie pacjentów: "leczenie wyczekujące" oraz "aktywny nadzór" ("czujność”).